ЗАПРОС
о предоставлении медицинской документации
для ознакомления
в ООО «Мотылек»
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента___________________________________
________________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя и отчество (при наличии) законного представителя пациента____________
________________________________________________________________________________
3. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента _________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента (при наличии)___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Реквизиты документа, потдверждающего полномочия закононного представителя пациента (при наличии) ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Период оказания пациенту медицинской помощи в клинике, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией______________
________________________________________________________________________________
8. Почтовый адрес для направления письменного ответа _______________________________
_______________________________________________________________________________
9. Номер контактного телефона (при наличии)________________________________________
Дата_______________ Подпись ___________________________________